2021-07-02

FORMULARZ OFERTOWY

Załącznik nr 1

do regulaminu konkursu ofert

 

 ..............................., dnia   02. 07.2021 r.

Nr postępowania: SZPZOZ/        /2021                                                             (miejscowość)

             (wpisać z ogłoszenia)

 

FORMULARZ  OFERTOWY

na świadczenia zdrowotne w zakresie gwarantowanych świadczeń pielęgniarki lub higienistki szkolnej:

 

1. Dane identyfikacyjne i adresowe oferenta:

 

1

Nazwa  podmiotu wykonującego działalność leczniczą

 lub imię i nazwisko pielęgniarki.

 

2

Adres siedziby lub adres zamieszkania.

 

3

REGON i NIP lub PESEL.

 

4

Osoby uprawnione do reprezentowania (telefon).

 

5

Rodzaj podmiotu leczniczego lub praktyki lekarskiej.

 

6

Osoba fizyczna

(nie wypełnia się poz. 4 i 5,

a poz. 1; 2 i 3 podaje się imię

 i nazwisko lekarza i adres zamieszkania oraz PESEL)

 

 

 

2. Wykaz personelu medycznego (pielęgniarki lub higienistki szkolnej):

 

1

Imię /imiona

 

2

Nazwisko

 

 

3. Uprawnienia zawodowe (wymagane przygotowanie zawodowe, podane jest w pkt. 8):

 

Nazwa specjalizacji

Stopień specjalizacji

Data uzyskania

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Kompetencje i doświadczenie zawodowe:

 

Nazwa

Wyszczególnienie

Data uzyskania

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Dostępność - tygodniowy harmonogram pracy:

 

Dzień tygodnia

Od godziny:

Do godziny

Uwagi

Poniedziałek

 

 

 

Wtorek

 

 

 

Środa

 

 

 

Czwartek

 

 

 

Piątek

 

 

 

 

6. Oferta ilościowo - cenowa:

 

Jednostka rozliczeniowa

Cena 1 godziny

w zł lub za ucznia

Oferowana liczba godzin dziennie i tygodniowo

Cena (wartość) oferty w zł.

Oferowana cena za 1 godzinę

lub za ucznia

 

                       

  

....,00 zł

 

7. Oświadczenia: *

 

1) niniejszym oświadczam, że jako oferent jestem:

 

□podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego

    przez Wojewodę Dolnośląskiego pod numerem .....................,

□praktykę zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez

    ..........................................., pod numerem: ...................... ,

□  osobą fizyczną inną niż wymienione wyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń

    zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej,

□  osobą fizyczną inną niż wymienione wyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń

    zdrowotnych,

 

2) oświadczam, że jako oferent jestem wpisany do:

□ Krajowego Rejestru Sądowego po numerem KRS:

□ nie dotyczy,

3) oświadczam, ze jako oferent jestem wpisany do:

□ Ewidencji Działalności Gospodarczej prowadzonej przez Prezydenta (Burmistrza) Miasta ..................... , pod

    numerem: ....................................

□ Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej,

□ nie dotyczy.

 

                                                                                                        ..........................................

                                                                                                       (pieczątka i podpis oferenta)

* właściwe zaznaczyć

 

8. Wymagane dokumenty:

 

Do oferty należy załączyć kserokopie następujących dokumentów (potwierdzone z oryginałem przez oferenta) :

 

1. Dyplom uczelni i prawo wykonywania zawodu.

2. Dyplom specjalizacji lub dokument stwierdzający uprawnienia do udzielania świadczeń opieki

    zdrowotnej.

3. Wpis do właściwego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub indywidualnej

    praktyki pielęgniarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu  leczniczego – jeżeli

    dotyczy.

4. Dowód ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej OC (odpowiedzialność za szkody

    wyrządzone przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w zakresie udzielonego zamówienia.

5. Inne dokumenty: certyfikaty, jeśli oferent posiada

 

 

Przeczytaj, jak przetwarzamy Twoje dane

Tożsamość administratora

Administratorem danych jest Minister Cyfryzacji, mający siedzibę w Warszawie (00-060) przy ul. Królewskiej 27.

Dane kontaktowe administratora

Z administratorem można się skontaktować poprzez adres email mc@mc.gov.pl, formularz kontaktowy pod adresem https://www.gov.pl/cyfryzacja/kontakt, lub pisemnie na adres siedziby administratora.

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych osobowych

Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@mc.gov.pl. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.

Cele przetwarzania i podstawa prawna przetwarzania

Pani / Pana dane będą przetwarzane w celu realizacji obowiązku prawnego o którym mowa w art. 9 ust. 4 pkt 3) oraz art. 9 ust. 4 a ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej.

Odbiorcy danych lub kategorie odbiorców danych

Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora tj. Centralnemu Ośrodkowi Informatyki.

Okres przechowywania danych

Dane będą przetwarzane przez okres niezbędny do utrzymania Scentralizowanego Systemu Dostępu do Informacji Publicznej.

Prawa podmiotów danych

Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania oraz usunięcia po okresie, o którym mowa powyżej.

Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego

Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia.
Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO)
Adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa
Telefon: 22 860 70 86

Informacja o dobrowolności lub obowiązku podania danych

Podanie przez Panią/Pana danych osobowych niezbędne, do stworzenia stron Biuletynu Informacji Publicznej, o których mowa w ust. 2, oraz przetwarzania informacji publicznych, w tym ich przeszukiwania według kryteriów przedmiotowych i podmiotowych.




Zapoznałem się